Hiperplasia Adrenal Congênita: exames genéticos

19 de julho de 2023

Hiperplasia adrenal congênita (HAC) é um grupo de doenças genéticas que afeta, no Brasil, cerca de 1 a cada 10 mil a 18 mil nascidos vivos. Na HAC ocorre deficiência das enzimas necessárias para a produção de hormônio pelas glândulas supra-renais.

As glândulas supra-renais são responsáveis por liberar vários hormônios necessários para o perfeito funcionamento do corpo, como os corticosteróides, mineralocorticóides, e os andrógenos.

Causa da Hiperplasia Adrenal Congênita

Diversas mutações, em diferentes genes, podem causar Hiperplasia Adrenal Congênita. Na população brasileira, cerca de 90% dos casos são devido a mutações no gene CYP21A2, o que leva à falta da enzima 21-hidroxilase (por isso também é chamada de deficiência de 21-hidroxilase).

Outras causas menos frequentes da Hiperplasia Adrenal Congênita são:

A deficiência de 3-beta-hidroxisteróide desidrogenase, causada por mutações no gene HSD3B2.
A deficiência de 17-hidroxilase, causada por mutações no gene CYP17A1.
A deficiência de 11-beta-hidroxilase, causada por mutações no gene CYP11B1.
A hiperplasia adrenal lipóide congênita, causada por mutações no gene STAR.
A deficiência de oxidoredutase do citocromo P450, causada por mutações no gene POR.

Todas as formas de Hiperplasia Adrenal Congênita possuem padrão de herança autossômica recessiva, ou seja, as duas cópias do gene estão alteradas.

Tipos de Hiperplasia Adrenal Congênita

Na deficiência da 21-hidroxilase existe uma heterogeneidade na manifestação dos sinais e sintomas e ela é dividida em três formas: forma clássica perdedora de sal, forma clássica não perdedora de sal e forma não clássica.

Formas Clássicas

A forma clássica perdedora de sal e a forma clássica não perdedora de sal são mais raras, porém mais graves, do que a forma não-clássica.

Apesar dos sinais e sintomas se manifestarem diferentemente em cada pessoa, muitos indivíduos com HAC clássica apresentam aumento anormal das glândulas supra-renais (hiperplasia), produzindo quantidades excessivas de andrógenos.

Isso causa um desenvolvimento sexual anormal nas mulheres, que podem apresentar genitália ambígua (dificuldade de diferenciação entre as genitálias masculina e feminina) ao nascimento.

Homens com o mesmo tipo de HAC não apresentam genitália ambígua, contudo, ambos os sexos podem apresentar outros sintomas, como início precoce da puberdade e rápido crescimento corporal durante a infância e, se não for diagnosticado e tratado precocemente, poderá ter uma conclusão prematura do crescimento, levando à baixa estatura.

Forma Não Clássica

É a forma mais comum e branda da deficiência da 21-hidroxilase. Normalmente, não há sintomas ao nascimento e não é identificada nos exames bioquímicos da triagem neonatal convencional.

Pessoas com formas mais leves da doença podem não ser diagnosticadas até a adolescência ou a idade adulta, quando experimentam sinais precoces de problemas de puberdade ou fertilidade, como ausência ou irregularidades no ciclo menstrual, excesso de pelo, voz grave e acne severa nas mulheres.

Tratamento de Hiperplasia Adrenal Congênita

A HAC não tem cura, mas possui tratamento, que se for feito no período e da forma adequada garante uma vida normal para as pessoas afetadas. Assim, o diagnóstico e, consequentemente, o início precoce do tratamento melhoram os sintomas e a qualidade de vida das pessoas com HAC.

As opções de tratamento para HAC dependem de muitos fatores, incluindo o tipo de HAC, qual enzima está deficiente e os sinais e sintomas presentes em cada pessoa. Dependendo do caso, pode envolver acompanhamento multidisciplinar (como endocrinologia pediátrica, cirurgia uro-ginecológica para o sexo feminino, acompanhamento psicológico e aconselhamento genético) e suplementação com hormônios durante toda a vida.

Diagnóstico da Hiperplasia Adrenal Congênita

A Hiperplasia Adrenal Congênita faz parte do Programa Nacional de Triagem Neonatal do SUS, o Teste do Pezinho. No Teste do Pezinho é realizado o diagnóstico presuntivo da HAC através da quantificação de 17-hidroxi-progesterona (17-OHP) no sangue e, caso positivo, é seguido de testes confirmatórios no soro (radioimunoensaio ou espectrometria de massa e ionograma).

Porém, a HAC não clássica não é detectada na triagem neonatal e muitas vezes não há suspeita até que os sinais e sintomas da doença comecem a aparecer mais tarde na infância ou no início da idade adulta. Nesses casos, o diagnóstico de HAC é geralmente baseado nos sintomas clínicos e em exames de sangue e urina que medem os níveis hormonais.

O diagnóstico molecular através do teste genético é capaz de identificar as mutações causadoras de HAC, independente da gravidade da doença. Além disso, o teste genético auxilia o aconselhamento genético para o planejamento familiar.

Exames genéticos para HAC: Sanger e MLPA

A tecnologia de Sequenciamento de Nova Geração (NGS) é hoje a principal ferramenta utilizada para sequenciamento na área diagnóstica. Porém, no NGS, o DNA é quebrado em pequenos fragmentos, que são sequenciados e depois realinhados através de ferramentas de bioinformática, como um grande quebra-cabeças.

Isso dificulta analisar regiões homólogas (semelhantes) ou repetitivas do DNA por NGS, pois não sabemos onde encaixar esses fragmentos e por isso, essa tecnologia tem algumas limitações, como por exemplo, na identificação regiões homólogas e de algumas variações estruturais.

Esse problema pode ser resolvido sequenciando fragmentos mais longos, que compreendam as regiões flanqueadoras (regiões que cercam esses trechos), como é realizado na tecnologia Sanger.

O gene CYP21A2, que causa a HAC com deficiência de 21-hidroxilase, possui um pseudogene homólogo, o CYP21A1P. Durante a recombinação gênica na formação dos gametas, regiões homólogas entre os genes CYP21A2 e CYP21A1P podem ser indevidamente pareadas e, consequentemente, trocadas durante a recombinação, comprometendo a produção da 21-hidroxilase.

Pseudogene é um segmento de DNA que se assemelha a um gene, mas que não produz uma proteína.

Mais de 95% dos casos de deficiência de 21-hidroxilase ocorrem por erros durante a recombinação gênica, sendo que aproximadamente 75% por conversão entre gene e pseudogene e os 20% restantes devido a uma recombinação gênica desigual que leva a deleções e duplicações na região do gene CYP21A2.

Ilustração dos eventos de recombinação e deleção na região do gene CYP21A2 e do pseudogene CYP21P1 — Ilustração dos eventos de recombinação e deleção na região entre o gene CYP21A2 e o pseudogene CYP21A1P que resultam em Hiperplasia Adrenal Congênita (HAC) com deficiência da enzima 21-hidroxilase.

O sequenciamento de Sanger é capaz de identificar essas recombinações e atingir uma taxa diagnóstica mais alta que os painéis de NGS para o diagnóstico de HAC com deficiência de 21-hidroxilase.

Outra técnica também é capaz de superar a limitação do NGS em identificar uma deleção no gene CYP21A2: o MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification),técnica de biologia molecular que identifica CNVs (variações no número de cópias) em éxons do gene de interesse. As CNVs abrangem as deleções e duplicações maiores do que 1.000 pares de bases.

Diagnóstico genético e a Mendelics

Na Mendelics o diagnóstico da Hiperplasia Adrenal Congênita resultante da deficiência da enzima 21-hidroxilase é feito por Sanger e MLPA, para a identificação das variantes resultantes de recombinações e das deleções, respectivamente, atingindo uma alta taxa diagnóstica para a doença.

Para saber mais entre em contato com a nossa equipe pelo telefone (11) 5096-6001 ou através do nosso site. Dúvidas? Deixe sua pergunta nos comentários abaixo.

Revisão

O que é a Hiperplasia Adrenal Congênita?

Hiperplasia adrenal congênita (HAC) é um grupo de doenças genéticas que afetam as glândulas supra-renais, responsáveis pela liberação de hormônios, como corticosteróides, mineralocorticóides, e a testosterona.

Qual o melhor exame genético para Hiperplasia Adrenal Congênita?

Mais de 90% dos casos de Hiperplasia Adrenal Congênita (HAC) são causados por variações estruturais no gene CYP21A2. As técnicas de Sanger e MLPA são as mais indicadas para o diagnóstico de HAC com deficiência de 21-hidroxilase.