Testes genéticos para câncer de mama

Testes genéticos para câncer de mama

Câncer de mama hereditário

 

O câncer de mama é um tumor que se inicia nas mamas devido a mutações em genes importantes para o controle do crescimento celular (1, 2). 

Cerca de 5 a 10% dos casos são causados por uma mutação herdada dos pais, por isso são chamados de câncer hereditário (1, 2). 

Os testes genéticos servem para identificar mutações em genes que aumentam o risco de desenvolver a doença, como o BRCA1 e BRCA2. Com o avanço das inovações da Genética no Brasil e no mundo os testes genéticos para câncer de mama tem se tornado cada vez mais acessíveis. 

Entenda neste artigo como os testes genéticos se tornam um novo aliado para prevenção, diagnóstico e tratamento do câncer de mama. 

Quais as principais causas do câncer de mama hereditário?

Mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 causam a síndrome de câncer de mama e ovário hereditário, a causa mais frequente de câncer de mama hereditário. Pessoas com mutações nesses genes têm risco de 46%-87% de ter a doença em algum momento da vida. 

Outras síndromes de câncer hereditário associadas a risco de câncer de mama são:  

  • Síndromes de Peutz-Jeghers (gene STK11
  • Síndrome de Li-Fraumeni (gene TP53)
  • Síndrome de Câncer Gástrico Difuso Hereditário (gene CDH1)
  • Síndrome de Cowden (gene PTEN). 

Mutações em outros genes como o CHEK2, ATM, PALB2  também podem elevar o risco para câncer de mama.

Quer conhecer os fatores de risco para o câncer de mama não hereditário? Leia esse artigo.

 

O que são testes genéticos para câncer hereditário?

Os testes genéticos analisam o DNA para identificar alterações genéticas que aumentam o risco para câncer de mama hereditário. 

Essas alterações podem ser identificadas em vários genes diferentes (BRCA1, BRCA2, STK11, TP53, CDH1, PTEN, PALB2, entre outros). Por isso, exames de Painéis de Sequenciamento de Nova Geração (NGS) são hoje o tipo de teste genético mais usado para auxiliar pacientes com câncer de mama. 

Um Painel genético é um exame que, utilizando o NGS, analisa simultaneamente dois ou mais genes.  Um exemplo, e o Painel de Câncer de Mama e Ovários Hereditários da Mendelics que analisa 37 genes. 

Por outro lado, caso o médico suspeite de uma síndrome de câncer hereditário específica (Exemplo: Li-Fraumeni), ele pode solicitar o sequenciamento do único gene responsável pela síndrome. 

Exames de MLPA também podem ser solicitados para complementar o exame de NGS, principalmente quando esse último teve resultado negativo ou inconclusivo.  

Quem deve realizar o exame?

A recomendação de realização de teste genético para câncer de mama é baseada em critérios de histórico familiar (1º, 2º e 3º graus) e/ou critérios clínicos, baseados principalmente nas diretrizes do National Comprehensive Cancer Network (NCCN) (3).

Conheça alguns de vários indícios que podem sugerir a necessidade de uma avaliação com um médico geneticista e a realização de teste genético.

  • Idade do aparecimento do tumor (≤ 45 anos), 
  • Presença de tumor bilateral ou mais de um tumor primário na mama, 
  • Tumor de mama triplo negativo em mulheres de <60 anos (Receptores de estrogênio, progesterona e HER2 negativos), 
  • Forte histórico familiar de câncer de mama  (familiares de 1º, 2º e 3º graus diagnosticados)
  • Histórico familiar de outros tipos de tumores (Exemplo: câncer de ovário) na família, 
  • Familiar do sexo masculino com câncer de mama. 

Converse com seu médico para saber se você tem indicação para o exame. 

 

Para que servem os testes genéticos para câncer hereditário?

1) Diagnóstico

O resultado do exame pode indicar se a causa do câncer é hereditária. Quanto mais cedo o diagnóstico, maior a chance de cura. 

 

2) Procedimentos redutores de risco:

Pessoas diagnosticadas com câncer de mama e que possuem alterações clinicamente relevantes no BRCA1 e BRCA2 têm risco aumentado de desenvolver tumor de mama bilateral e de câncer de ovário (1, 2). 

Assim, pacientes portadores de alterações, podem ser submetidos, a critério médico, a mastectomia profilática bilateral (cirurgia de retirada de ambas as mamas) e a salpingo-ooforectomia redutora de risco (SORR, remoção do ovário e das trompas de Falópio). 

Além do BRCA1 e BRCA2, pacientes portadores de alterações em outros genes também podem ser beneficiados com procedimentos redutores de risco.

 

3) Tratamento personalizado

Recentemente, resultados de testes genéticos passaram a ser utilizados também na escolha do melhor tratamento. 

Portadoras de mutações no BRCA1 e BRCA2, que atendam determinados critérios clínicos, podem se beneficiar de uma nova classe de medicações: os inibidores de PARP.  Trata-se de medicações capazes de ‘atacar’ apenas as células do tumor (deficientes em BRCA1 ou BRCA2) e não as células saudáveis, por isso são considerados uma terapia alvo (7, 8, 9). 

O primeiro inibidor de PARP foi aprovado pela FDA em 2017 (7, 8). No Brasil, o medicamento olaparibe (Lynparza) está aprovado para uso pela ANVISA para o tratamento de câncer de mama metastático em portadoras de mutações no BRCA1/2 (9). 

 

4) Avaliação de risco em mulheres assintomáticas 

Pessoas saudáveis com forte histórico familiar da doença ou com um familiar que possui mutação que causa câncer de mama podem, nos testes genéticos, saber se herdaram a predisposição.

A presença da predisposição genética permite a adoção de uma série de estratégias de prevenção e diminuição dos riscos de desenvolvimento de tumores (4, 5) (Exemplo: exames de rastreamento em idades mais jovens, realização de ressonância magnética periódica, prevenção por quimioterapia com tamoxifeno e cirurgias profiláticas)

Mas é importante lembrar que ter a mutação não significa que a pessoa terá a doença, mas sim que ela tem risco aumentado em comparação a outras pessoas. Por isso, mulheres assintomáticas precisam conversar com seus médicos para compreender os impactos e benefícios do resultado do teste genético. 

5) A importância do aconselhamento Genético 

Na maioria dos tumores hereditários, a chance da alteração genética que predispõe ao câncer ser transmitida aos filhos é de 50%, por isso a importância do aconselhamento genético pré e pós exame para o paciente e seus familiares. 

Na consulta, o médico geneticista explica para o paciente também a respeito de outros possíveis riscos associados às mutações genéticas identificadas no exame, como, por exemplo, predisposição a outros tipos de tumores. 

 

Posso realizar um exame para câncer de mama hereditário pelo meu convênio?

A partir de 2014 a cobertura para exames genéticos para diagnóstico de doenças raras e cânceres hereditários passou a ser obrigatória. 

As diretrizes de cobertura para convênio para câncer de mama hereditário estão descritas no Rol De Procedimentos e Eventos Em Saúde 2018 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) (4). 

Nesse #outubrorosa lembre-se que os exames genéticos são um novo aliado para prevenção, diagnóstico e tratamento do câncer de mama. 

Dúvidas? Deixe sua pergunta nos comentários abaixo.  

Importante: Esse post tem caráter educativo. Recomendamos fortemente que o paciente seja acompanhado por um médico que orientará qual a melhor maneira de se proceder. 

 


Referências

  1. https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-mama
  2. https://www.breastcancer.org/risk/factors/family_history
  3. https://www.nccn.org/patients/guidelines/content/PDF/stage_0_breast-patient.pdf
  4. http://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/Area_do_consumidor/rol/b_rol_2018_110.pdf
  5. Kotsopoulos J. BRCA Mutations and Breast Cancer Prevention. Cancers (Basel). 2018; 10: 524.
  6. Garcia C et al. Risk management options elected by women after testing positive for a BRCA mutation. Gynecol Oncol.;132:428-33, 2014.)
  7. Pilié PG1, Gay CM2, Byers LA2, O’Connor MJ3, Yap TA4,5,6,7.PARP Inhibitors: Extending Benefit Beyond BRCA-Mutant Cancers. Clin Cancer Res. 2019 Jul 1;25(13):3759-3771. 
  8. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2020/208558s014lbl.pdf
  9. https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/noticias-anvisa/2018/aprovado-registro-de-lynparza-comprimidos

 

Quais os fatores de risco ao câncer de mama? 

Quais os fatores de risco ao câncer de mama? 

O câncer de mama

 

O câncer de mama é um tumor que se inicia nas mamas. Ocorre predominantemente em mulheres, mas 1% dos casos afetam homens (1).

O tumor se forma devido a falhas no controle do crescimento celular das células da mama, que se dividem incontrolavelmente. Essas falhas ocorrem devido a alterações (mutações) em genes que atuam na divisão e crescimento celular (1, 2, 7).

A maioria dos casos de câncer de mama é causada por alterações no DNA que ocorrem após o nascimento, conhecidas como mutações somáticas (ou adquiridas). Tumores causados por mutações somáticas são chamados de câncer esporádico

O câncer esporádico pode ocorrer devido a vários fatores internos do organismo (exemplo: hormônios) ou fatores externos (exemplos: exposição a Raios-X). 

Cerca de 5 a 10% dos casos de câncer de mama são causados por uma mutação herdada dos pais. Tumores causados por mutações herdadas são chamados de câncer hereditário

Conhecer os fatores de predisposição ao câncer de mama é importante para, se possível, evitar a exposição ou, em alguns casos, procurar um médico para entender mais sobre o seu risco (1, 2, 6).

É importante destacar que estar exposto aos fatores de risco ou ter herdado uma mutação significa possuir um risco aumentado de desenvolver o câncer (comparado a quem não está exposto). Não significa necessariamente que irá desenvolver o câncer de mama. (2, 3).

 

Quais os fatores de risco ao câncer de mama? 

O câncer de mama é o segundo mais comum em mulheres no Brasil, atrás apenas do  câncer de pele não melanoma. Estima-se que 1 em cada 8 mulheres no mundo terão câncer de mama em algum momento de suas vidas. 

Mas existem fatores que aumentam esse risco. Conheça alguns deles:

 

Fatores de risco não genéticos

  • Ter mais de 50 anos: cerca de 85% dos casos ocorrem em mulheres com 50 anos ou mais, enquanto 5% ocorrem em mulheres com menos de 40 anos.
  • Ter a mama “densa”: mulheres com tecido mamário mais denso têm maior risco do que mulheres cujos seios possuem mais tecido gorduroso (visto na mamografia).
  • Ter feito reposição hormonal pós-menopausa.
  • Ser exposta por muito tempo ao estrogênio: mulheres que menstruaram antes dos 12 anos ou iniciaram a menopausa depois dos 55 anos têm maior risco.
  • Obesidade e sobrepeso principalmente após a menopausa.
  • Consumo de bebida alcoólica.
  • Exposição frequente a radiações ionizantes (Raios-X): mulheres que foram expostas à radiação em algum tratamento de câncer prévio (linfoma de Hodgkin’s, por exemplo) possuem risco aumentado.

Ter filhos (principalmente antes dos 30 anos), amamentar por mais de 1 ano e realizar  atividades físicas  parece reduzir o risco de desenvolver um câncer de mama (3, 4). 

Outros fatores ambientais estão associados ao risco aumentado de câncer de mama. Converse com seu médico e entenda seus riscos.

 

Fatores de risco genéticos

Além da idade e do gênero, outro importante fator de risco é o histórico familiar da doença. 

Mulheres com dois ou mais familiares de primeiro grau (mãe, filha, irmã) diagnosticados com câncer de mama ou de ovário têm maior chance de desenvolver câncer de mama (3, 4). 

Uma das principais razões para esse risco elevado é uma mutação em um dos dois genes, BRCA1 e BRCA2  (Breast Cancer type 1 e 2). O risco da uma mulher ter câncer de mama em algum momento da vida é de 12%. Esse risco é de  38% a 87% para mulheres que têm mutação nesses genes (4).

Mutações em outros genes, como o TP53, PTEN, CDH1, PALB2 e STK11 também podem elevar o risco para câncer de mama (5).

Cerca de 5 a 10% dos casos de câncer de mama são hereditários, causados por alterações genéticas que foram herdadas dos pais (3,4). 

Os tumores de causa hereditária ocorrem geralmente em pessoas mais jovens do que tumores não hereditários. Por isso cancer de mama em mulheres jovens (<35 anos) pode levar o médico a suspeitar de câncer hereditário.

Os testes genéticos para o câncer de mama hereditário são importantes para estabelecer diagnóstico, determinar prognóstico e selecionar o melhor tratamento para os pacientes. Além disso, a detecção de mutações que causam a doença permite que seja realizado o aconselhamento genético do portador e de sua família.

Você se interessa em saber mais sobre câncer de mama hereditário? Leia esse artigo sobre os testes genéticos para o câncer.

Nesse #outubrorosa lembre-se que os exames genéticos são um novo aliado para prevenção, diagnóstico e tratamento do câncer de mama. 

Importante: Esse artigo tem caráter educativo. Recomendamos fortemente que o paciente procure um médico que orientará sobre a melhor conduta. Converse com seu médico.

 


Referências

  1. https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-mama
  2. https://www.breastcancer.org/risk/factors/family_history
  3. Sun YS, Zhao Z, Yang ZN, et al. Risk Factors and Preventions of Breast Cancer. Int J Biol Sci. 2017;13(11):1387-1397. 
  4. Kuchenbaecker KB. Risks of Breast, Ovarian, and Contralateral Breast Cancer for BRCA1 and BRCA2 Mutation Carriers.JAMA. 2017;317:2402-2416. 
  5. Petrucelli N et al. BRCA1- and BRCA2-Associated Hereditary Breast and Ovarian Cancer. Set/1998. GeneReviews® [Internet] (Ultima atualização Dez/2016).
  6. https://www.cancer.gov/types/breast/hp/breast-prevention-pdq#_575_toc
  7. https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer/about/how-does-breast-cancer-form.html
Outubro Rosa e câncer de mama

Outubro Rosa e câncer de mama

Outubro Rosa: conheça a sua história

Outubro Rosa é uma campanha realizada anualmente no mês de outubro onde diversas instituições compartilham informações sobre o câncer de mama com o objetivo de promover a conscientização sobre a importância da prevenção, do diagnóstico precoce e do tratamento. Durante todo o mês de outubro, além das atividades educativas, diversos locais e monumentos públicos no mundo inteiro são iluminados pela cor rosa.

O Outubro Rosa teve início da década de 1990 nos Estados Unidos durante um evento chamado “For The Cure” (Corrida pela cura), que ocorreu em Nova Iorque, que tinha objetivo de arrecadar fundos para pesquisas da Fundação Susan G. Komen Breast Cancer Foundation. Na corrida, foram distribuídos laços cor de rosa para os participantes (1).

Nos Estados Unidos, várias outras instituições começaram a realizar eventos para conscientização da prevenção e diagnóstico precoce do câncer de mama anualmente, onde enfeitavam a cidade e locais públicos com laços rosa, e sempre no mês de outubro, o que levou a popularização do ‘Outubro Rosa’ posteriormente no mundo todo (1).

No Brasil, em 2002, ocorreu a primeira ação do movimento com a iluminação em rosa do monumento Mausoléu do Soldado Constitucionalista, situado em São Paulo-SP (1). Desde então, todos os anos, diversas ações ocorrem em todo o Brasil. O Instituto Nacional de Câncer (INCA) participa do movimento desde 2010 promovendo eventos técnicos, debates e apresentações sobre o tema (2).

 

O Câncer de mama: por que é preciso conscientizar?

O câncer de mama é o câncer mais comum em mulheres (sem considerar os casos de câncer de pele não melanoma) no Brasil (3). 

Estima-se que 1 em cada 8 mulheres no mundo terão câncer de mama em algum momento de suas vidas.

Em 2018, 59.700 mulheres foram diagnosticadas com câncer de mama (3) e estima-se 66.280 novos casos de câncer de mama em 2021, no Brasil (4).

Além disso, apesar de ser uma doença vista mais comumente em mulheres, 1% dos casos de câncer de mama ocorrem em homens (3).

A detecção do câncer nos estágios iniciais é fundamental para garantir um melhor resultado no tratamento. Quanto mais precocemente um tumor é detectado e o tratamento é iniciado, maior a probabilidade de cura (5). 

Por isso, é muito importante conhecer as causas e os riscos associados ao câncer de mama, estar atento (a) aos sinais e ter acompanhamento de um médico.

O câncer de mama não tem uma causa única. Diferentes fatores, genéticos e ambientais, contribuem para aumentar o risco de desenvolvê-lo. 

A idade é um importante fator de risco, mulheres a partir dos 50 anos estão mais propensas a desenvolver o câncer de mama. Outros fatores ambientais, relacionados a estilo de vida, como sedentarismo e consumo de álcool, também estão associados ao aumento do risco.

Contudo, a predisposição genética é um dos fatores de risco mais bem estabelecidos. Cerca de 5 a 10% dos casos de câncer de mama são causados por alterações genéticas que foram herdadas dos pais (5, 6). Mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 aumentam de 46% a 87% o risco de uma pessoa desenvolver a doença em algum momento da vida (5, 6).

Um caso famoso que ilustra a importância de conhecer os riscos e ter acompanhamento médico foi o da atriz Angelina Jolie, que tinha um forte histórico familiar (mãe, avó e tias maternas tiveram câncer de mama e ovário) e após um teste genético descobriu que era portadora de uma alteração genética no gene BRCA1 que aumenta o risco de câncer de mama e ovário. Desde então, iniciou-se o “Efeito Jolie” (7).

Hoje, o diagnóstico e as opções de tratamento estão sendo aprimoradas em função do conhecimento sobre a influência genética nos tumores. Caso seja indicado, exames genéticos podem ser aliados no diagnóstico precoce e na avaliação de predisposição genética em pessoas saudáveis com forte histórico familiar da doença.

Caso se interesse em saber mais sobre a genética do câncer, clique para ler o artigo.

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Referências
  1. INCA: Outubro rosa. http://www.inca.gov.br/assuntos/outubro-rosa
  2. Outubro Rosa. http://www.outubrorosa.org.br/historia.htm
  3. INCA: câncer de mama. http://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-mama
  4. INCA: estimativa de incidência do câncer de mama 2020. http://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files//media/document//estimativa-2020-incidencia-de-cancer-no-brasil.pdf
  5. https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer/understanding-a-breast-cancer-diagnosis/breast-cancer-survival-rates.html
  6. Hulka, B. S., & Moorman, P. G. (2008). Reprint of Breast cancer: hormones and other risk factors. Maturitas, 61(1-2), 203–213.
  7. Evans, D.G., Wisely, J., Clancy, T. et al. Longer term effects of the Angelina Jolie effect: increased risk-reducing mastectomy rates in BRCA carriers and other high-risk women. Breast Cancer Res 17, 143 (2015).
Câncer – causas e a importância dos exames genéticos

Câncer – causas e a importância dos exames genéticos

O Câncer no Brasil

Segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA), em 2020 no Brasil serão identificados 626.000 novos casos de câncer, em homens e mulheres. A previsão é que ocorram aproximadamente 224.000 óbitos em decorrência da doença (1).

Embora o câncer ainda seja a segunda causa de morte no mundo, o combate a doença ganhou um novo aliado: os exames genéticos.

Com a popularização do Sequenciamento de Nova Geração (NGS) e de outras técnicas moleculares (Exemplo: MLPA), tem aumentado a cada ano o número de pacientes que têm se beneficiado com a realização de exames genéticos. 

Nos tópicos a seguir, leia mais sobre quais são as principais causas do câncer e como a Genética contribui para o diagnóstico precoce e tratamento da doença.

 

Qual a causa do câncer?

Câncer é um grupo de mais de 100 doenças causadas por alterações em genes que atuam na divisão e crescimento celular.

As alterações fazem com esses genes não executem suas funções corretamente e isso faz com que as células escapem aos controles normais de crescimento e se dividam incontrolavelmente (2) (Figura 1)

 

causa genetica do cancer tecido tumoral

Figura 1: Ilustração sobre a divisão desordenada das células tumorais afetando um órgão.

 

As alterações genéticas podem ser herdadas dos pais, mas a maioria delas ocorrem após o nascimento, sendo conhecidas como alterações somáticas (ou adquiridas). 

Dependendo da origem da alteração genética, o câncer pode ser esporádico ou hereditário.

 

Qual a diferença entre o câncer esporádico e hereditário?

A maioria dos tumores são causados por várias alterações somáticas que se acumulam durante a vida. Esse tipo de câncer é chamado de esporádico

As alterações somáticas podem ocorrer devido a vários fatores internos do organismo (exemplo: erros de divisão da própria célula) ou fatores externos (exemplos: tabagismo, infecções e radiação solar).  

Em alguns tipos de câncer esporádico, alterações genéticas herdados também podem contribuir para o desenvolvimento da doença, mas essa contribuição é pequena quando comparado a alterações somáticas. 

Aproximadamente 5 a 10% dos cânceres são causados por uma alteração genética herdada. No câncer hereditário, como esse tipo de tumor é conhecido, a alteração que causa a doença está presente em todas as células do corpo do paciente, incluindo óvulos e espermatozoides, e pode ser transmitidos aos filhos.  

É importante ressaltar que uma alteração em gene que causa câncer hereditário aumenta o risco do paciente ter câncer, mas não significa com certeza absoluta que o paciente terá a doença ao longo da vida.

 

Como exames genéticos contribuem para o tratamento de câncer?

Com base nos resultados de exames genéticos, oncologistas e geneticistas podem elaborar um plano de tratamento personalizado para seus pacientes. Mas a definição do exame genético adequado depende da origem do tumor do paciente: hereditária ou esporádica. 

– Câncer esporádico

Os exames genéticos para câncer esporádico analisam uma amostra do tumor para identificar as alterações somáticas presentes nele. O resultado do exame é importante para compreender o prognóstico do paciente e para a escolha de terapias específicas direcionadas ao perfil genético do tumor.

Hoje os principais exames genéticos para tratamento de câncer esporádico são de Paineis de NGS.

– Câncer hereditário

Os principais exames genéticos para câncer hereditário são os exames de NGS, os conhecidos Paineis de NGS, e os exames de MLPA. Eles servem para diagnóstico (confirmar se a causa do câncer é hereditária) e para definir tratamentos.  

No câncer hereditário a alteração que causa a doença está presente em todas as células do corpo do paciente, por isso, exames para detecção desse tipo de câncer são realizados no sangue, mucosa bucal, saliva ou qualquer outro tipo de amostra do paciente.

 

O “efeito Jolie” 

Em 2013, a atriz Angelina Jolie veio a público em um artigo na revista Times para comunicar que tinha sido submetido a uma dupla mastectomia como medida redutora de risco, após ela ter descoberto que era portadora de uma alteração no gene BRCA1 que aumenta o risco de câncer (3).  

Os genes BRCA1 e BRCA2 causam a Síndrome de câncer de mama e ovário hereditário, a causa mais frequente de câncer hereditário (4). 

Em 2015 atriz foi submetida a outro procedimento preventivo: cirurgia de remoção dos ovários e das trompas de Falópio (Salpingo-ooforectomia bilateral).

A atriz realizou o exame genético, pois tinha um histórico familiar: mãe, avó e tias maternas que tinham falecido de câncer de mama ou ovário.  

Pessoas com alterações patogênicas nos genes BRCA1 e BRCA2 têm risco de 46% a 87% de desenvolver câncer de mama até os 70 anos de vida. Esse risco varia de  16.5% a 63% para câncer de ovário. 

Na época, a exposição do caso contribuiu a popularização dos exames genéticos para câncer, um evento que ficou conhecido como “efeito Jolie”. (5)

A Mendelics oferece vários exames genéticos para câncer hereditário. Para saber mais entre em contato com a nossa equipe pelo telefone (11) 5096-6001 ou através do nosso site

Dúvidas? Deixe sua pergunta nos comentários abaixo.  

Importante: Esse post tem caráter educativo. Recomendamos fortemente que o paciente seja acompanhado por um médico que orientará qual a melhor maneira de se proceder. Converse com seu médico.


Referências

(1) Instituto Nacional de Câncer – Inca. Disponível em  https://www.inca.gov.br/numeros-de-cancer

(2) https://www.cancer.gov/about-cancer/understanding/what-is-cancer

(3) https://www.nytimes.com/2013/05/14/opinion/my-medical-choice.html

(4) Petrucelli N et al. BRCA1- and BRCA2-Associated Hereditary Breast and Ovarian Cancer. Set/1998. GeneReviews® [Internet] (Ultima atualização Dez/2016). 

(5) https://breast-cancer-research.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13058-015-0650-8