Conozca la Atrofia Muscular Espinal (AME)

Conozca la Atrofia Muscular Espinal (AME)

Atrofia Muscular Espinal (AME)

La atrofia muscular espinal (AME) 5q es una enfermedad neuromuscular que afecta a las neuronas motoras de la médula espinal y el tronco cerebral. La muerte de las neuronas motoras provoca debilidad y atrofia muscular, y puede comprometer la respiración, la locomoción y la alimentación, entre otras funciones básicas del organismo (Figura 1)

Ilustración que representa la médula espinal y sus neuronas motoras.

Figura 1. Ilustración que representa la médula espinal y sus neuronas motoras.

 

La causa de la AME 5q es una disminución de la cantidad de la proteína SMN: esencial para el mantenimiento de las neuronas motoras. El SMN es producido por el gen SMN1. Por lo tanto, la AME 5q es una enfermedad genética y el diagnóstico se realiza mediante exámenes que permiten identificar alteraciones en el gen SMN1

La AME 5q es una enfermedad rara, con una incidencia de 1 caso por cada 6 a 11 mil nacidos vivos (1).

 

¿Qué causa la Atrofia Muscular Espinal?

El gen SMN1 está situado en el brazo largo (q) del cromosoma 5, por lo que la enfermedad también se denomina “AME 5q”. La mayoría de las personas con AME (95-98%) son portadoras de una deleción del exón 7 en ambas copias del gen SMN1 (copia materna y paterna). Pero otros tipos de alteraciones en el gen también pueden causar la enfermedad. 

Cuando una persona tiene una sola copia del gen SMN1 alterada, se considera que esa persona es portadora (del inglés, “carrier“) de mutación. Los portadores no presentan síntomas de la enfermedad, pero pueden pasar el gen alterado a sus hijos. 

Se estima que 1 de cada 40-50 personas es portadora de una copia alterada de SMN1.

 

¿Cuál es la relación entre SMN1, SMN2 y los síntomas de la enfermedad?

Los genes SMN1 y SMN2 producen una proteína llamada neurona motora de supervivencia (SMN, del inglés survival motor neuron). La mayor parte del SMN es producida por el SMN1; el SMN2 solo produce una pequeña cantidad de SMN.

El SMN forma parte de un grupo de proteínas denominado complejo SMN, importante para el mantenimiento de las neuronas motoras. En las personas con AME, los cambios en el gen SMN1 perjudican la producción de SMN. 

La falta de SMN conduce a la muerte de las neuronas motoras y, como resultado, las señales no se transmiten a los músculos. Los músculos se debilitan y se atrofian, dando lugar a los síntomas de la AME 5q (Figura 2).

Ilustración que muestra la diferencia entre el músculo en personas con AME 5q y en personas sin AME 5q.

Figura 2. Ilustración que muestra la diferencia entre el músculo en personas con AME 5q y en personas sin AME 5q. La falta de conexión de la neurona motora con el músculo provoca debilidad y atrofia progresiva.

 

En las personas con AME 5q, la proteína SMN producida por el gen SMN2 ayuda a compensar parcialmente la deficiencia causada por las copias alteradas de SMN1.

Tenemos dos copias de cada gen, heredadas de nuestros padres. El SMN2 es una excepción, ya que tenemos entre 0 a 8 copias. La presencia de tres o más copias de SMN2 se asocia generalmente a un AME menos grave. Pero esta relación no es perfecta y el SMN2 no debe utilizarse para el pronóstico (Figura 3).

Ilustración de los genes SMN1 y SMN2 y la proteína SMN en personas con y sin AME 5q.

Figura 3: Ilustración de los genes SMN1 y SMN2 y la proteína SMN en personas con y sin AME 5q.

 

¿Cómo se hereda la Atrofia Muscular Espinal?

La AME 5q tiene un patrón de herencia autosómico recesivo, lo que significa que para nacer con esta enfermedad es necesario tener las dos copias del gen SMN1 alteradas (del padre y de la madre). 

Los padres portadores no tienen síntomas de la enfermedad, pero pueden transmitir la alteración genética a sus hijos, que tienen 25% de riesgo de padecer la enfermedad (Figura 4).

Diagrama sobre la enfermedad con Patrón de Herencia

Figura 4. Patrón de herencia de la AME 5q. En la mayoría de los casos de la AME 5q (95-98%) las alteraciones son heredadas tanto del padre como de la madre, como se ilustra en la parte derecha de la imagen. Los padres portadores no tienen síntomas de la enfermedad, pero transmiten la alteración genética al niño con AME 5q. En la parte izquierda de la imagen sólo uno de los padres es portador. Los niños no tienen la enfermedad. Sin embargo, si se produce una “nueva mutación” en la otra copia del gen, el niño se verá afectado por la enfermedad. Alrededor del 2% de las AME son causadas por este mecanismo. Esta situación no se ilustra en la imagen.

 

En casos más raros (~2%), el niño puede heredar una copia alterada de SMN1 de uno de los padres y tener una alteración no heredada en la otra copia del gen (llamada “mutación nueva”, del latín novo). En estos casos, como únicamente uno de los padres es “portador”, el riesgo de que otro niño de la familia nazca con AME 5q es bajo.

 

¿Cuáles son los tipos de AME y los síntomas?

La AME 5q se subdivide en los tipos 0, I, II, III y IV, que se diferencian por la gravedad de los síntomas y la edad de aparición (1). Existe otra clasificación, que subdivide el tipo I en a, b y c, y el tipo III en a y b, basándose en las diferencias de la sintomatología (2).

Es importante destacar que estas clasificaciones se basan en la historia natural de la enfermedad y en los datos de la literatura científica.

La mejoría en la calidad del tratamiento y la llegada de nuevos medicamentos ha impactado drásticamente el curso natural de la enfermedad y, por lo tanto, las subdivisiones que figuran a continuación tienen ahora un carácter educativo.  

 

Tipo 0 (o 1a)

Es la forma más grave y rara de la enfermedad. Comienza en el periodo prenatal y generalmente los bebés no sobreviven más allá de los seis meses de vida. Los bebés tienen una grave insuficiencia respiratoria y necesitan asistencia ventilatoria poco después del nacimiento, además de las dificultades para moverse y alimentarse debido a la incapacidad de mamar.

 

Tipo 1 (ou 1b e c)

Es la forma más frecuente (60% de los casos) y la segunda más grave. Los síntomas comienzan al nacer o hasta los seis meses de vida. El niño tiene dificultades para realizar funciones básicas como respirar, tragar y alimentarse. El movimiento también es muy limitado y los bebés pueden no alcanzar la habilidad de sentarse. La progresión de la enfermedad es rápida y, si no se trata, la mayoría de los bebés no consiguen llegar a los dos años de edad.

 

Tipo 2

En esta forma, los síntomas aparecen entre los seis y los 18 meses de edad y la expectativa de vida varía desde la infancia hasta la edad adulta. El niño no camina de forma independiente, pero puede sentarse con ayuda, pero esta capacidad puede perderse a lo largo de la vida. Tienen dificultad para respirar, especialmente por la noche.

 

Tipo 3 (o 3a y b)

En esta forma, que corresponde al 13% de los casos de AME, los signos aparecen después de 18 meses. El niño puede caminar y estar de pie, pero en algún momento de su vida puede necesitar usar una silla de ruedas. En algunos casos más graves pueden tener dificultades para alimentarse y respirar. La esperanza de vida es cercana a lo normal. 

 

Tipo 4

Forma más leve de la enfermedad y una de las más raras (<5% de los casos). La debilidad muscular aparece en la segunda o tercera década de vida. Las personas con el tipo 4 no experimentan dificultades para respirar o alimentarse. La esperanza de vida es normal. 

 

¿Cómo se diagnostica la AME?

La AME 5q es una enfermedad grave y progresiva, que suele manifestarse en la infancia. Los síntomas empeoran con el tiempo, por lo que el diagnóstico precoz y el inicio del tratamiento lo antes posible son esenciales para una mejor calidad de vida del niño.

El diagnóstico de la AME 5q se realiza a través de la sospecha clínica y se confirma mediante el examen genético del gen SMN1.

Diagrama que explica el proceso de diagnóstico genético de pacientes con sospecha clínica de AME 5q.

Figura 5. Diagnóstico genético de pacientes con sospecha clínica de AME 5q.

 

La deleción del exón 7 que causa la mayoría de los casos de AME 5q puede identificarse mediante el examen MLPA (del inglés, multiplex ligation-dependent probe amplification) del gen SMN1

La ausencia de esta deleción no excluye el diagnóstico porque también hay que investigar las alteraciones en la secuencia del gen. Para ello, se debe realizar un examen de secuenciación del gen SMN1 o un panel que incluya el gen.

Teniendo en cuenta que el número de copias del gen SMN2 puede modificar la gravedad de la AME 5q, también se recomienda incluir este gen en el análisis genético de la enfermedad. 

Los exámenes genéticos también son muy recomendables para las personas que tienen antecedentes familiares de la enfermedad

 

¿Cómo es implementado el tratamiento de AME?

Los avances en el tratamiento han garantizado una gran mejora en la calidad y la expectativa de vida de las personas con AME.

El tratamiento de la AME puede variar en función de su subtipo y de la gravedad de los síntomas, e implica diferentes aspectos de cuidado (nutricional, respiratorios y ortopédicos) y un equipo multidisciplinar, que incluye nutricionistas, enfermeras, fonoaudiólogos  y fisioterapeutas. 

En los últimos años también se han desarrollado medicamentos que alteran el curso natural de la enfermedad, por ejemplo el Nusinersen (Spinraza), que ayuda al organismo a producir más proteínas SMN a partir de SMN2

Vea los avances en el estudio, diagnóstico y tratamiento de la AME en los 130 años transcurridos desde su descubrimiento

 

AME en el tamizaje Neonatal

Debido al éxito de los tratamientos que alteran el curso de la enfermedad, desde 2018 la AME 5q se ha incluido en la lista de enfermedades que se pueden detectar en los recién nacidos en Estados Unidos (7). 

Se calculó que el tamizaje neonatal en Estados Unidos permitiría identificar a 364 bebés afectados por la enfermedad al año (8). En el mismo periodo, la identificación temprana de la enfermedad podría evitar la muerte de 30 bebés por AME 5q tipo 1 y 50 bebés se ahorrarían la ventilación mecánica.

Sólo los exámenes genéticos permiten detectar la enfermedad poco después del nacimiento.

Mendelics ofrece pruebas genéticas para el diagnóstico de la AME, incluyendo el MLPA, el panel de enfermedades tratables y el examen de secuenciación del gen SMN1.  Además, la AME es una de las más de 340 enfermedades que se detectan en el Examen Primer Día, la prueba de tamizaje neonatal genética que complementa la prueba del talón.

¿Quiere saber más sobre la AME 5q y los exámenes importantes para el diagnóstico? Deje su pregunta en los comentarios a continuación o póngase en contacto con nuestro equipo por teléfono en Colombia: +57 322 816 2947 o a través de nuestra página web.

Traducido por Karent Gutierrez.


Referencias

  1. Prior TW, Leach ME, Finanger E. Spinal Muscular Atrophy. 2000 Feb 24 [Updated 2019 Nov 14]. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2020. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1352
  2. Talbot K, Tizzano EF. The clinical landscape for SMA in a new therapeutic era. Gene Ther. 2017;24(9):529-533. doi:10.1038/gt.2017.52
  3. https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2019/outubro/23/Portaria-Conjunta-PCDT-Atrofia-Muscular-Espinhal-5q-Tipo-I-final.pdf
  4. https://ghr.nlm.nih.gov/condition/spinal-muscular-atrophy#inheritance
  5. https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/7674/spinal-muscular-atrophy
  6. https://saude.gov.br/saude-de-a-z/atrofia-muscular-espinhal-ame
  7. https://smanewstoday.com/2020/02/12/efforts-continue-require-newborn-screening-sma-more-states/
  8. https://www.hrsa.gov/sites/default/files/hrsa/advisory-committees/heritable-disorders/rusp/previous-nominations/sma-consumer-summary.pdf
Cáncer colorrectal: prevención y diagnóstico precoz

Cáncer colorrectal: prevención y diagnóstico precoz

Azul marino: Mes de sensibilización sobre el cáncer colorrectal

El cáncer colorrectal es un tumor que se produce en la parte del intestino grueso llamada colon, en el recto y en el ano. También se conoce como cáncer de intestino o cáncer de colon y recto.

El mes de marzo recibe el color temático azul marino como parte de la campaña de concientización sobre el cáncer colorrectal. 

El cáncer colorrectal afecta a hombres y mujeres, y su incidencia ha ido creciendo cada año en Latinoamérica, habiendo registros de más de 426.000 nuevos casos al año (1).  

Entre los países latinoamericanos, Argentina, Uruguay y Brasil son los países que presentan las tasas más altas de cáncer colorrectal (2). 

Si se diagnostica a tiempo, es tratable y curable. Por lo tanto, la concienciación es muy importante. Comparte este contenido, educa y anima a las personas de tu entorno a prevenirlo. La prevención puede salvar vidas.

contorno del intestino con un zoom sobre el intestino grueso y los pólipos

 

Cáncer colorrectal: ¿Cuáles son las causas y los factores de riesgo?

El cáncer colorrectal es un tumor que se forma en el extremo del intestino grueso (colon) y/o en el recto y suele comenzar con la aparición de un “bulto” llamado pólipo.

El tumor surge debido a cambios en los genes que hacen que las células escapen de los controles normales de crecimiento y se dividan de forma descontrolado. 

Estos cambios genéticos pueden ser heredados de los padres, estando presentes en el ADN desde el desarrollo embrionario, pero también pueden ser adquiridos por el propio individuo durante la vida debido al ambiente y al estilo de vida. 

Alrededor del 75% de los casos de cáncer colorrectal son esporádicos, y se producen sin una causa conocida de mutaciones de la línea germinal, o antecedentes familiares significativos de cáncer o enfermedad inflamatoria intestinal.

El 10% a 30% restante de los pacientes tiene antecedentes familiares de cáncer colorrectal: entre el 5% y el 10% tienen mutaciones en los genes que causan los llamados síndromes hereditarios de cáncer colorrectal y que se comparten entre los miembros de la familia; el resto de los casos familiares pueden estar causados por los hábitos y el estilo de vida familiares compartidos.

Conozca los factores genéticos y ambientales que pueden aumentar el riesgo de desarrollar cáncer colorrectal.

  • Estilo de vida: mala alimentación (baja en fibras y alta en alimentos ultraprocesados), tabaquismo, consumo excesivo de bebidas alcohólicas y, sobre todo, exceso de grasa corporal.
  • Edad: El riesgo aumenta a partir de los 50 años de edad.
  • Antecedentes familiares: Las personas con antecedentes personales o familiares de cáncer colorrectal, de otros tipos de cáncer, como el de mama y el de ovarios, de enfermedades inflamatorias y hereditarias del intestino o de síndromes genéticos como el síndrome de Lynch tienen un mayor riesgo.
  • Genética: Alteraciones genéticas en los genes APC, TP53, MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2, entre otros.

 

Grafico que explica los factores de riesgo del Cáncer colorrectal

¿Cómo prevenir y detectar precozmente el cáncer colorrectal?

El cáncer colorrectal es tratable y curable. Cuanto antes se diagnostique, mayores serán las posibilidades de cura.  

Para la detección precoz del cáncer colorrectal se utilizan dos estrategias:

 

Seguimiento

El seguimiento es el proceso de búsqueda de cáncer o pre-cáncer antes de que una persona tenga algún síntoma. El objetivo es encontrar el tejido anormal o el cáncer en una fase temprana, cuando es más fácil de tratar. 

Un pólipo puede tardar hasta 15 años en convertirse en cáncer. Con el seguimiento, los pólipos pueden diagnosticarse y eliminarse antes de que puedan convertirse en cáncer. 

Exámenes de seguimiento:

  • Prueba de sangre oculta en heces
  • Colonoscopia o Rectosigmoidoscopia

 

¿Quién debe someterse a las pruebas de detección?

  • Personas sin signos ni síntomas, pero que pertenecen a un grupo de riesgo medio (50 años o más) 
  • Personas de alto riesgo (con antecedentes personales o familiares de cáncer de intestino, enfermedades inflamatorias del intestino o síndromes genéticos)

 

Diagnóstico precoz

El diagnóstico precoz lo realizan los médicos, mediante pruebas clínicas y de laboratorio. Estos son algunos de los signos y síntomas del cáncer colorrectal:

  • Sangre en las heces (puede ser de color claro u oscuro); 
  • Cambio injustificado del hábito intestinal; 
  • Diarrea o estreñimiento recurrente; 
  • Evacuación dolorosa;
  • Sensación de estreñimiento;
  • Pérdida de peso injustificada;
  • Fatiga y debilidad constantes.

Estos signos y síntomas son comunes a varias enfermedades gastrointestinales. Presentarlos no caracteriza la presencia de cáncer. Acuda a su médico para identificar la causa y recibir el mejor tratamiento para su caso.

 

¿Qué es el cáncer colorrectal hereditario?

Aproximadamente entre el 5 y el 10% de los casos de cáncer de colon son hereditarios. Es decir, son causados por mutaciones hereditarias (que se transmiten de generación en generación).

En los portadores de estas mutaciones, el cáncer suele aparecer precozmente, antes de los 50 años, y puede ser más agresivo.

En la mayoría de los casos de cáncer colorrectal hereditario, existen antecedentes familiares de la enfermedad. Como los genes que aumentan el riesgo de este tipo de cáncer también están relacionados con otros cánceres, este historial también incluye casos de cáncer de mama y de ovarios, entre otros.

Los principales síndromes de cáncer de colon hereditario son el síndrome de Lynch (antes conocido como cáncer colorrectal hereditario no poliposo o HNPCC) y la poliposis adenomatosa familiar (FAP). 

 

Cáncer colorrectal hereditario: diagnóstico genético

Las personas con antecedentes familiares de pólipos o cáncer colorrectal tienen un mayor riesgo de desarrollarlo. Los exámenes genéticos pueden ayudar a mostrar si los miembros de la familia con antecedentes de cáncer han heredado mutaciones de alto riesgo.

Los exámenes genéticos para el cáncer colorrectal hereditario examinan los genes asociados a la enfermedad para identificar mutaciones que puedan alterar el funcionamiento normal de las células. Como estas mutaciones están presentes en todo el organismo desde el nacimiento, la prueba puede realizarse con muestras de sangre o saliva sin necesidad de realizar una biopsia.

El resultado del examen indica si la persona es portadora de una mutación que aumenta el riesgo de desarrollar determinados tipos de cáncer a lo largo de la vida. Con esta información, el portador puede planificar un seguimiento individualizado con su médico y tomar medidas preventivas para minimizar su riesgo.

Además, el resultado del examen puede servir de advertencia a otros miembros de la familia, que deben consultar a un especialista para comprobar cuál es el  riesgo de desarrollar un cáncer hereditario.

Es importante destacar que ser portador de una de estas mutaciones no significa necesariamente que se vaya a desarrollar un cáncer, sino que el portador tiene un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad en comparación con la población no portadora.

 

Marzo Azul Marino en Mendelics

Mendelics ofrece una serie de exámenes para diagnosticar el cáncer hereditario, incluido el Panel de Cáncer Colorrectal Hereditario, que analiza más de 40 genes asociados al desarrollo de la enfermedad.

Consulte a su médico para saber más sobre el cáncer colorrectal y cuál es su riesgo. Si necesita una prueba genética, póngase en contacto con nuestro equipo. 

Infórmese. Acepte su genética y evite los riesgos del cáncer.

 


Referencias:

  1. Colorectal Cancer Screening in the Americas Situation and Challenges. OPS/ OMS. https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2016/Colorectal-Cancer-Screening-Landscape-English.pdf 
  2. Cáncer colorrectal causa 49.000 muertes al año en Latinoamérica y va al alza. Agencia EFE. https://www.efe.com/efe/america/sociedad/cancer-colorrectal-causa-49-000-muertes-al-ano-en-latinoamerica-y-va-alza/20000013-3569151
  3. https://www.cancer.gov/types/colorectal/hp/colorectal-genetics-pdq#_73_toc
  4. https://www.inca.gov.br/numeros-de-cancer
Exámenes genéticos para el trastorno del espectro autista (TEA)

Exámenes genéticos para el trastorno del espectro autista (TEA)

Conozca el Trastorno del Espectro Autista

El Trastorno del Espectro Autista (TEA), conocido como autismo, es una enfermedad compleja que afecta al neurodesarrollo aún en la infancia. Sus causas son múltiples y en la mayoría de los casos aún no están totalmente explicadas, pero se sabe que los factores genéticos tienen una fuerte contribución en su etiología. 

Varias alteraciones genéticas ya fueron asociadas al autismo y, aunque el diagnóstico es esencialmente clínico, el esclarecimiento de la etiología del autismo aporta una serie de beneficios para el paciente y su familia. 

En las dos últimas décadas, con el avance de las técnicas de análisis genético, como secuenciación de nueva generación (NGS) y el microarray, ha aumentado considerablemente la proporción de casos de TEA con una causa clara. 

Pero todavía hay muchas dudas sobre los exámenes genéticos que pueden contribuir a la identificación de la etiología del TEA. En este artículo presentaremos los exámenes genéticos indicados para ayudar al diagnóstico del autismo. 

 

¿Qué es el TEA?

El TEA es un grupo de trastornos de neurodesarrollo de aparición precoz que se caracterizan por el compromiso de las habilidades sociales y comunicativas, y por comportamientos repetitivos y estereotipados (1, 2). 

La manifestación clínica de los pacientes con TEA es extremadamente variable, con individuos que pueden presentar los mismos síntomas en distintos grados. Por ejemplo, mientras que algunos pacientes tienen grandes dificultades para hablar, otros sólo tienen dificultades puntuales. Además de esto, los individuos con TEA también pueden presentar otros síntomas, como hiperactividad, problemas gastrointestinales, trastornos del sueño e incluso epilepsia (1).

Se estima que el 1% de la población tiene TEA (1, 3).

 

¿Cuáles son las causas del TEA?

Las causas del TEA son múltiples

En la mayoría de los casos el TEA no es posible definir una etiología clara. La relación de la influencia de los factores genéticos y ambientales sobre el riesgo de TEA siguen estando en debate, no obstante todos los estudios epidemiológicos y genéticos apuntan a una fuerte contribución genética. Diferentes alteraciones en distintos genes actúan conjuntamente siguiendo un modelo poligénico o sumadas a factores ambientales, siguiendo el modelo multifactorial (2). 

Las alteraciones genéticas raras y comunes que son factores de riesgo para el TEA son el objetivo de varios estudios. También se sigue investigando la influencia de factores ambientales, como las infecciones maternas o el uso de medicamentos durante el embarazo (2, 4). 

En el futuro sabremos qué factores genéticos y ambientales son responsables por la mayoría de los casos de autismo. Sin embargo, hoy en día, entre el 20 y el 40% de los casos de TEA, según el estudio, tienen una causa genética conocida que puede identificarse en los exámenes genéticos. Estos exámenes serán discutidos en el siguiente tópico. 

 

¿Cuáles son las principales causas genéticas conocidas del TEA?

Las variaciones del número de copias (Copy Number Variations, CNV) son identificadas en el 10-30% de los pacientes con TEA. Las CNV abarcan microdeleciones y microduplicaciones de más de 1kb (1.000 pares de bases), y pueden incluir uno o más genes. Debido a la importancia de las CNVs como causa de TEA, en la actualidad se sugieren exámenes de microarrays en todos los protocolos de investigación, como se comentará más adelante. 

Las alteraciones cromosómicas, como grandes deleciones, duplicaciones y reordenamientos equilibrados son responsables por el 3% de los casos de TEA. Por ello, el cariotipo, un examen capaz de identificar alteraciones cromosómicas, está siendo sustituido por microarray que presenta una mayor tasa de diagnóstico.

En algunos casos, sólo una alteración en un único gen es capaz de causar el TEA en un individuo, siguiendo un modelo monogénico (2). Se incluyen en esta categoría las alteraciones en el gen MECP2 que causan el síndrome de Rett (4% de los casos de TEA en niñas), la expansión en el gen FMR1 que causa el X-frágil (1-5% de los casos de TEA) y las alteraciones en el gen PTEN, responsables de hasta el 5% de los casos de TEA asociados a macrocrania. 

Aunque es más raro, las alteraciones en los genes que causan enfermedades metabólicas también pueden causar TEA.  

 

Diagnóstico de TEA

No existe ningún marcador molecular o bioquímico para el TEA, siendo el diagnóstico esencialmente clínico y comportamental, realizado en la consulta del médico (4).

Sin embargo, el esclarecimiento de la etiología del TEA mediante el diagnóstico genético aporta varios beneficios para el paciente y su familia (4).

Los exámenes genéticos son herramientas importantes para entender la causa del TEA y pueden indicarse dependiendo de factores individuales como los signos clínicos característicos de algún síndrome (dismorfismos craneofaciales, discapacidad intelectual, entre otros), antecedentes familiares de TEA u otras enfermedades psiquiátricas, entre otros. Lea más abajo.

El diagnóstico genético establecido promueve un asesoramiento genético más adecuado para la familia, la aclaración de los riesgos de otros (futuros) miembros de la familia y la posibilidad de tener TEA u otros posibles síntomas asociados, posibilidad de fecundación in vitro con selección de embriones, además de contribuir en la eliminación de exámenes innecesarios, entre otros (4). 

 

Exámenes genéticos para el autismo

Existen varias directrices internacionales con recomendaciones sobre el protocolo de investigación etiológica de TEA. Uno de los primeros en ser  establecido fue el Colegio Americano de Genética Médica (ACMG), en 2013 (4).

En general, las diferentes directrices recomiendan que, en primer lugar, se realice una cuidadosa evaluación clínica/morfológica del paciente junto con la evaluación de los antecedentes familiares para determinar si el paciente presenta características físicas (dismorfismos) indicativas de algún síndrome. Si se sospecha de un síndrome, se sugiere realizar el examen genético/molecular más adecuado (4). 

Además, los protocolos recomiendan que la búsqueda de CNVs se realice en todos los casos de TEA a través de un microarray genómico (por SNP-array o CGH-array) (4). Algunos protocolos consideran la realización del cariotipo (2, 4). 

En Brasil, la ANS (Agencia Nacional de Salud Suplementaria), en la lista de procedimientos y eventos de salud del 2018, determinó que el microarray genómico se realiza sólo después de un resultado normal en el cariotipo y en el examen para el síndrome X-frágil (6). Consulte su plan de seguro médico.

En la mayoría de los casos de TEA, no hay signos clínicos que indiquen una alteración genética específica. Sin embargo, el TEA puede formar parte de los síntomas de una serie de trastornos monogénicos o, más raramente, metabólicos. Entre ellos, hay tres que se destacan por ser más frecuentes en los individuos con TEA: el síndrome del cromosoma X frágil, el síndrome de Rett y el síndrome de Cowden (4). 

Por lo tanto, además del microarray genómico, se recomienda en general que: 

  • Pacientes de sexo masculino hagan el examen del síndrome de X-frágil (gen FMR1).
  • Pacientes del sexo femenino hagan la secuenciación del gen MECP2
  • Pacientes con macrocrania (perímetro cefálico superior a  >  2,5 desviaciones estándar por encima de la media de su edad) hagan la secuenciación del gen PTEN.

Algunos protocolos contemplan la realización del examen del síndrome del cromosoma X-frágil en pacientes de sexo femenino que presentan algunos signos clínicos sospechosos o antecedentes familiares, y la secuenciación del gen MECP2 en pacientes de sexo masculino con signos clínicos sospechosos (4, 5).

Más recientemente, con la popularización de la NGS, la secuenciación del genoma completo, del exoma y los paneles de genes se han vuelto más accesibles y han comenzado a utilizarse para el diagnóstico de los casos de TEA sin diagnóstico concluyente incluso después de realizar los otros exámenes (4, 5). 

Es importante recordar que sólo un médico puede evaluar los beneficios del examen genético para el paciente y definir qué examen es el más adecuado. Así que, ¡hable con su médico! 

 

Exámenes genéticos para el autismo y Mendelics

Para ayudar a los médicos, los pacientes y sus familias en la búsqueda del diagnóstico genético del TEA, Mendelics ha desarrollado el Panel de Autismo. Utilizando la tecnología NGS, el Panel de Autismo analiza 43 genes asociados con el TEA, incluyendo MECP2 y PTEN.

Además, Mendelics ofrece otros exámenes genéticos recomendados por los protocolos internacionales como SNP-array y el examen del síndrome X-frágil (gen FMR1).

Para saber más, póngase en contacto con nuestro equipo por teléfono en Colombia: +57 322 816 2947 o a través de nuestra página web.

¿Alguna duda? Deje su pregunta en los comentarios a continuación.  

Importante: Este post es educativo. Recomendamos encarecidamente que el paciente esté acompañado por un médico que le oriente sobre la mejor manera de proceder. Hable con su médico.

Traducido por Karent Gutierrez


Referencias

  1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2013.
  2. Bourgeron, T. From the genetic architecture to synaptic plasticity in autism spectrum disorder. Nat Rev Neurosci 16, 551–563 (2015). https://doi.org/10.1038/nrn3992
  3. Christensen DL, Baio J, Van Naarden Braun K, Bilder D, Charles J, Constantino JN, Daniels J, Durkin MS, Fitzgerald RT, Kurzius-Spencer M, Lee LC, Pettygrove S, Robinson C, Schulz E, Wells C, Wingate MS, Zahorodny W, Yeargin-Allsopp M; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevalence and characteristics of autism spectrum disorder among children aged 8 years–Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network, 11 Sites, United States, 2012. MMWR Surveill Summ. 2016;65(3):1-23. Erratum in: MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65(15):404
  4. Schaefer GB, Mendelsohn NJ; Professional Practice and Guidelines Committee. Clinical genetics evaluation in identifying the etiology of autism spectrum disorders: 2013 guideline revisions. Genet Med. 2013;15(5):399-407. Erratum in: Genet Med. 2013;15(8):669
  5. Rol ANS 2018 <http://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/Area_do_consumidor/rol/b_rol_2018_110.pdf>
¿Conoces la Deficiencia de Descarboxilasas de L-aminoácidos Aromáticos (AADC)?

¿Conoces la Deficiencia de Descarboxilasas de L-aminoácidos Aromáticos (AADC)?

Conozca la Deficiencia de Descarboxilasa de L-Aminoácidos Aromáticos

La deficiencia de descarboxilasa de L-aminoácidos aromáticos (Aromatic L-Amino Acid Decarboxylase, AADC) es una enfermedad genética rara debido a una falla en el metabolismo de los neurotransmisores (sustancias encargadas de transmitir el mensaje de las neuronas al cuerpo) que afecta la comunicación entre el cerebro y algunas células del cuerpo.

Los síntomas de AADC comienzan en la primera infancia, generalmente en los primeros meses de vida. Pueden variar mucho, pero en general, los niños con la enfermedad presentan retraso en el desarrollo, trastornos del movimiento (como distonía e hipocinesia), crisis oculógiras (movimientos oculares anormales), hipotonía (debilidad muscular), sudoración excesiva, ptosis (párpado superior caído), falta de energía, dificultad para dormir, problemas gastrointestinales, entre otros síntomas.

Al tratarse de una enfermedad muy rara (solo se han registrado unos pocos cientos de casos en el mundo), el diagnóstico de AADC es difícil y puede confundirse con otras afecciones más comunes como la parálisis cerebral, la epilepsia e incluso el Trastorno del Espectro Autista.

Aunque los síntomas de la enfermedad ya son evidentes en las primeras 10 semanas de vida, el diagnóstico de la enfermedad se realiza cuando el paciente ya tiene 3 años y medio, por ello la importancia de la conciencia sobre la enfermedad.

Sepa más sobre esta importante enfermedad rara en este artículo.

 

¿Cuál es la causa de AADC?

La causa de la enfermedad son mutaciones en el gen DDC, responsable de producir la enzima AADC.

Las mutaciones en DDC reducen o eliminan la actividad de la enzima AADC, resultando en una deficiencia combinada grave de los neurotransmisores serotonina, dopamina, noradrenalina y adrenalina. Estos neurotransmisores actúan en la comunicación (señalización) de las células del sistema nervioso.

 

¿Cómo se hereda AADC?

AADC tiene un patrón de herencia autosómico recesivo, lo que significa que un bebé nace con AADC cuando hereda dos copias alteradas del gen DDC, una del padre y la otra de la madre.

Cuando solo se hereda una copia del gen alterado, la persona se denomina “portadora”. No tendrá la enfermedad, pero puede transmitir la alteración a sus hijos.

Además, los padres de un niño con AADC tienen un 25% de posibilidades de tener otro niño con la enfermedad. De ahí la importancia de la consejería genética para las familias con antecedentes de la enfermedad.

Diagrama sobre la enfermedad con Patrón de Herencia

Figura 1: Ilustración del patrón de herencia autosómico recesivo de AADC.

 

¿Cómo es el diagnóstico de AADC?

AADC es una enfermedad difícil de diagnosticar precozmente porque es rara (y por lo tanto poco conocida) y porque sus signos y síntomas se confunden con otras enfermedades.

La confirmación del diagnóstico de AADC se realiza mediante pruebas genéticas que detectarán alteraciones (en homocigosis) en el gen DDC. En este caso, están indicados la secuenciación del gen DDC o los Paneles de Secuenciación de Nueva Generación (NGS) para enfermedades del neurodesarrollo.

Cuando están disponibles en laboratorios asequibles para el paciente, otras pruebas de laboratorio pueden apoyar el diagnóstico, son:

  • Punción lumbar (toma muestra de líquido cefalorraquídeo): para medir los niveles de sustancias relacionadas con niveles bajos de dopamina y serotonina (L-dopa, 5-hidroxitriptófano (5-HTP), ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA), ácido homovanílico ácido (HVA), 3-O-metildopa (3-OMD))
  • Dosificación de enzimas: para medir la actividad de la enzima AADC.

AADC es una de las más de 320 enfermedades investigadas en el Examen Primer Día, una prueba de tamizaje genético neonatal. Con esta prueba, que se puede realizar tan pronto como nace el niño, se puede identificar la enfermedad antes de que el paciente desarrolle cualquier síntoma de la enfermedad.

AADC no se evalúa en otras pruebas de tamizaje neonatal, como la prueba del talón básica, ni en las versiones ampliadas y expandidas que ofrece la red privada.

 

¿Cómo es el tratamiento de AADC?

Los signos y síntomas de la enfermedad pueden manifestarse de manera diferente en cada persona, de esta manera el tratamiento puede variar de un paciente a otro. Actualmente no existe cura para la enfermedad, pero en algunos casos el tratamiento puede aliviar los síntomas de la enfermedad.

Generalmente, se utiliza un conjunto de medicamentos para suplir la falta de neurotransmisores, como agonistas del receptor de dopamina, agentes anticolinérgicos y antiepilépticos, entre otros. Además, se recomienda la terapia ocupacional y del habla para mejorar la calidad de vida del niño.

Traducido por Karent Gutierrez


Referencias

  1. https://medlineplus.gov/genetics/condition/aromatic-l-amino-acid-decarboxylase-deficiency/#causes
  2. http://www.pndassoc.org/diseases/aadc.html
  3. http://repositorio.chlc.min-saude.pt/bitstream/10400.17/2243/1/Acta%20Pediatr%20Port%202002_33_353.pdf
  4. https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/770/aromatic-l-amino-acid-decarboxylase-deficiency#ref_13586
  5. https://aadcnews.com/gene-therapy/
  6. https://ir.ptcbio.com/news-releases/news-release-details/ptc-therapeutics-announces-results-long-term-aadc-deficiency
CRISPR/Cas9: edición de adn y tratamiento de enfermedades

CRISPR/Cas9: edición de adn y tratamiento de enfermedades

CRISPR/Cas9: Premio Nobel de Química 2020

En octubre de 2020, el mundo conoció a los ganadores del premio Nobel de química 2020: dos investigadoras, la Dra. Jennifer Doudna y la Dra. Emmanuelle Charpentier, fueron premiadas por el desarrollo de una técnica de edición de genes llamada CRISPR/Cas9 (1).

En un artículo publicado en la revista Science (2) en 2012, ellas demostraron que CRISPR/Cas9, un mecanismo presente en el sistema inmunológico de bacterias, podría ser usado para modificar ADN humano in vitro.

Poco después de esta publicación, laboratorios (e industrias) de todo el mundo comenzaron a explorar esta técnica en sus investigaciones, con diferentes aplicaciones.

Se ha hablado mucho de esta técnica en todo el mundo. CRISPR/Cas9, de hecho, revolucionó la investigación científica en medicina y genómica porque es un método simple, versátil y preciso de manipulación genética.

Más que una herramienta de investigación, CRISPR/Cas9 es una esperanza para que muchas enfermedades genéticas finalmente tengan un tratamiento.

¿Pero, qué es CRISPR/Cas9 y por qué se habla tanto de esta técnica? En este artículo, entienda esta técnica y aprenda cómo puede ayudar en el tratamiento de enfermedades genéticas.

 

CRISPR/Cas9

CRISPR/Cas9 (acrónimo de Clustered Regularly Interspaced Short Palindromic Repeats o Repeticiones Palindrómicas Cortas Agrupadas y Regularmente Espaciadas en asociación con la nucleasa Cas9) es, hoy, el nombre de una técnica de biología molecular capaz de editar (eliminar, agregar, cambiar) secuencias de ADN ubicadas en cualquier región del genoma. Esta técnica se basa en un sistema de memoria inmunológica presente en bacterias, utilizado para proteger a las bacterias de invasiones virales (2,3,4).

El sistema CRISPR/Cas9 consiste en dos moléculas:

  • Cas9: una enzima (nucleasa) que actúa como un par de “tijeras” que pueden cortar las dos cadenas de ADN en un punto específico del genoma.
  • ARN guía (ARNg): un pequeño fragmento de secuencia de ARN (cerca de 20 bases de largo) ubicado dentro de una estructura de ARN más larga. Esta molécula de ARN “guía” la Cas9 a la parte del genoma que debe cortarse.

¿Y cómo actúa el sistema?

Conociendo previamente una secuencia en el ADN que desea cambiar (como, por ejemplo, una mutación que causa una enfermedad), el ARNg es ‘fabricado’ para unirse (ser complementario) a esa región específica. El ARNg lleva la Cas9 a esta secuencia complementaria que corta esa región. Luego, el sistema de reparación del ADN, que es natural e intrínseco, ‘repara’ la región cortada añadiendo la(s) base(s) que se han eliminado (2,3,4).

Usando el sistema CRISPR/Cas9 es posible inducir al sistema de reparación del ADN a reparar el ADN alterado con una secuencia de interés. Así, el sistema es capaz de reparar, silenciar y reprimir genes, entre otras alteraciones genómicas.

 

Edición de ADN y tratamiento de enfermedades

El CRISPR/Cas9 tiene un enorme potencial para ser utilizado como herramienta en el tratamiento de diversas enfermedades que tienen una causa genética, como el cáncer,  enfermedades monogénicas, y enfermedades infecciosas, como la hepatitis B y el VIH, por ejemplo.

Cáncer

El cáncer es causado por la acumulación de alteraciones genéticas que conducen a la multiplicación desordenada de las células que forman un tumor. Existen varios factores genéticos ya identificados relacionados con la predisposición a desarrollar un tumor, con la ubicación del crecimiento del tumor, su tamaño y su malignidad.

Estudios han aplicado el sistema CRISPR/Cas9 para editar o eliminar mutaciones en genes (oncogenes y protooncogenes) que causan esta proliferación celular descontrolada y eventualmente pueden resultar en cáncer (5).

Otros estudios han utilizado el sistema para comprender los factores que desencadenan el crecimiento tumoral (tumorogénesis) y su malignidad para seleccionar genes objetivos para el tratamiento del cáncer basados ​​en terapia génica (5).

Además de la terapia génica centrada en las alteraciones que promueven el cáncer, se han observado resultados prometedores en estudios clínicos que utilizaron CRISPR/Cas9 para la inmunoterapia de pacientes con cáncer. Esos estudios eliminaron las células inmunitarias del paciente con cáncer (células T o células CAR-T), alteraron esas células in vitro utilizando CRISPR/Cas9 y luego las reintrodujeron en el organismo del paciente. Los resultados fueron positivos, mostrando que las células inmunes del paciente fueron capaces de rechazar los tumores (6, 7).

Enfermedades infecciosas

El sistema CRISPR/Cas9 fue originalmente descubierto como un mecanismo de defensa de bacterias contra la invasión de virus. Por lo tanto, es una herramienta que, naturalmente, se muestra prometedora en el tratamiento de enfermedades infecciosas (2).

Varios estudios de células madre demuestran el potencial protector del gen CCR5 contra el virus del VIH. Las alteraciones en este gen comprueban resistencia a la infección por el virus (8, 9).

En 2018, una noticia se extendió por los medios: un científico chino anunció que dos bebés gemelos nacieron después de que los embriones fueron modificados genéticamente utilizando la técnica CRISPR/Cas9. Los embriones tuvieron su ADN modificado, más precisamente el gen CCR5, para que fueran resistentes al virus del VIH. El científico informó que los bebés nacieron sanos y sin secuelas. Sin embargo, la edición genética de embriones es un tema controvertido. El anuncio generó varias discusiones a nivel mundial y el científico fue condenado (10).

Aparte de alterar genes que confieren resistencia al virus, CRISPR/Cas9 demostró ser muy efectivo en un estudio que combinó la técnica de edición de genes con una terapia antirretroviral (ART) llamada LASER ART (Terapia Antirretroviral de Liberación Lenta Efectiva y Acción Prolongada) ( 11).

La terapia combinada consiste en utilizar LASER ART, que suprime la replicación del virus lentamente en el organismo, y CRISPR/Cas9 que consigue editar el genoma de las células “reservorio” del virus VIH, que están latentes (“desactivados”) y no son afectados por LASER ART. En el estudio, los científicos consiguieron eliminar el virus del VIH en ratones infectados (11).

Otras investigaciones exploran la aplicación terapéutica de CRISPR/Cas9 en varias otras enfermedades, incluido el virus de la influenza, zika, dengue, virus respiratorio sincitial (VRS), herpesvirus (HSV) y poliomavirus humano neurotrópico (JC) (12, 13, 14).

Además, varias infecciones virales, como el virus de la hepatitis B (VHB), el virus de Epstein-Barr (VEB) y el virus del papiloma humano (VPH), están relacionadas con el desarrollo de algunos tipos de cáncer, como el cáncer de hígado y de cuello uterino. Varios estudios también han utilizado CRISPR/Cas9 como estrategia para tratar estos tipos de cáncer, por inactivación del genoma del virus o inhibición de su replicación (15, 16, 17).

Enfermedades genéticas

El descubrimiento del sistema CRISPR/Cas9 revolucionó la ingeniería genética y trajo esperanza para el tratamiento y la cura de muchas enfermedades. Además de las aplicaciones descritas en los temas anteriores, actualmente CRISPR/Cas9 también está siendo utilizado en estudios dirigidos al desarrollo de terapia génica para varias enfermedades genéticas.

Diferentes estudios en ratones han demostrado el potencial de CRISPR/Cas9 para corregir la sordera, la distrofia muscular de Duchenne, la hemofilia y la deficiencia de alfa1-antitripsina (18, 19, 20, 21).

Un ejemplo prometedor es la terapia basada en el trasplante de células madre hematopoyéticas y progenitoras (HSPCs) corregidas por CRISPR/Cas9 en pacientes con anemia de células falciformes y beta talasemia, enfermedades causadas por mutaciones en el gen de la hemoglobina (HBB) (22, 23, 24).

A través de CRISPR/Cas9 los científicos pudieron editar el gen HBB de células de los pacientes y restaurar la función normal de la hemoglobina. Se están realizando estudios clínicos para comprobar la seguridad y eficacia de este tratamiento (22, 23, 24).

Limitaciones 

De hecho, CRISPR/Cas9 es la gran esperanza de la medicina actual. A pesar de estos (y otros) avances que CRISPR/Cas9 trajo al mundo y la rápida expansión de los estudios dirigidos al desarrollo de nuevas terapias, aún se necesita mucha investigación para evaluar la eficiencia y, principalmente, la seguridad del uso de esta técnica en humanos.

Los estudios también han demostrado que muchas veces el sistema CRISPR/Cas9 no alcanza el objetivo y termina editando otras regiones del genoma. Este evento se denomina “off-targets” y es un importante factor limitante en el uso de CRISPR/Cas9 in vivo en humanos. Todavía es necesario comprender cómo funciona el sistema dentro de nuestro organismo y cuáles son las consecuencias de editar nuestro genoma, para nosotros y para las generaciones futuras.

Además, la edición de ADN plantea muchas cuestiones éticas importantes. Los comités de ética de todo el mundo han debatido la aplicación de la edición genética en embriones.

Nota: Para comprender mejor cómo actúa el sistema CRISPR/Cas9, sugerimos este video.

 

Referencias

  1. https://www.nobelprize.org/prizes/chemistry/
  2. https://science.sciencemag.org/content/337/6096/816.full
  3. El-Mounadi K, Morales-Floriano ML, Garcia-Ruiz H. Principles, Applications, and Biosafety of Plant Genome Editing Using CRISPR-Cas9. Front Plant Sci. 2020 Feb 13;11:56.
  4. Sun, J., Wang, J., Zheng, D., & Hu, X. (2019). Advances in therapeutic application of CRISPR-Cas9. Briefings in Functional Genomics. doi:10.1093/bfgp/elz031
  5. Jiang C, Meng L, Yang B, et al. Application of CRISPR/Cas9 gene editing technique in the study of cancer treatment. Clin Genet 2019. 
  6. Stadtmauer EA, Fraietta JA, Davis MM, Cohen AD, Weber KL, Lancaster E, Mangan PA, Kulikovskaya I, Gupta M, Chen F, Tian L, Gonzalez VE, Xu J, Jung IY, Melenhorst JJ, Plesa G, Shea J, Matlawski T, Cervini A, Gaymon AL, Desjardins S, Lamontagne A, Salas-Mckee J, Fesnak A, Siegel DL, Levine BL, Jadlowsky JK, Young RM, Chew A, Hwang WT, Hexner EO, Carreno BM, Nobles CL, Bushman FD, Parker KR, Qi Y, Satpathy AT, Chang HY, Zhao Y, Lacey SF, June CH. CRISPR-engineered T cells in patients with refractory cancer. Science. 2020 Feb 28;367(6481):eaba7365. 
  7. Garfall AL, Maus MV, Hwang WT, et al. Chimeric antigen receptor T cells against CD19 for multiple myeloma. N Engl J Med 2015;373:1040–7.
  8.  Samson M, Libert F, Doranz BJ, et al. Resistance to HIV-1infection in caucasian individuals bearing mutant alleles of the CCR-5 chemokine receptor gene. Nature 1996;382:722–5
  9.  Kang H, Minder P, Park MA, et al.CCR5 disruption in induced pluripotent stem cells using CRISPR/Cas9 provides selective resistance of immune cells to CCR5-tropic HIV-1 virus. Mol Ther Nucleic Acids 2015;4:e268.
  10. https://www.sciencemag.org/news/2019/12/chinese-scientist-who-produced-genetically-altered-babies-sentenced-3-years-jail
  11. Dash, P.K., Kaminski, R., Bella, R. et al. Sequential LASER ART and CRISPR Treatments Eliminate HIV-1 in a Subset of Infected Humanized Mice. Nat Commun 10, 2753 (2019). https://doi.org/10.1038/s41467-019-10366-y
  12. van Diemen FR, Kruse EM, Hooykaas MJ, et al. CRISPR/Cas9-mediated genome editing of Herpesviruses limits productive and latent infections. PLoS Pathog 2016;12:e1005701.
  13. Wollebo HS, Bellizzi A, Kaminski R, et al. CRISPR/Cas9 system as an agent for eliminating Polyomavirus JC infection.PLoS One 2015;10:e0136046.
  14. Li Y, Muffat J, Omer Javed A, Keys HR, Lungjangwa T, Bosch I, Khan M, Virgilio MC, Gehrke L, Sabatini DM, Jaenisch R. Genome-wide CRISPR screen for Zika virus resistance in human neural cells. Proc Natl Acad Sci U S A. 2019 May 7;116(19):9527-9532
  15. Ramanan V, Shlomai A, Cox DB, et al. CRISPR/Cas9 cleavage of viral DNA efficiently suppresses hepatitis B virus. Sci Rep 2015;5: 10833.
  16. Yuen KS, Chan CP, Wong NH, et al. CRISPR/Cas9-mediated genome editing of Epstein–Barr virus in human cells. J GenVirol 2015;96:626–36.
  17. Sanchez-Rivera FJ, Jacks T. Applications of the CRISPR-Cas9 system in cancer biology. Nat Rev Cancer 2015;15:387–95.
  18. Nelson CE, Wu Y, Gemberling MP, Oliver ML, Waller MA, Bohning JD, Robinson-Hamm JN, Bulaklak K, Castellanos Rivera RM, Collier JH, Asokan A, Gersbach CA. Long-term evaluation of AAV-CRISPR genome editing for Duchenne muscular dystrophy. Nat Med. 2019 Mar;25(3):427-432. 
  19. Wang D, Zhang G, Gu J, et al. Vivo generated hematopoietic stem cells from genome edited induced pluripotent stem cells are functional in platelet-targeted gene therapy of murine hemophilia A. Haematologica 2019. pii: haematol.2019.219089. 
  20. György B, Nist-Lund C, Pan B, Asai Y, Karavitaki KD, Kleinstiver BP, Garcia SP, Zaborowski MP, Solanes P, Spataro S, Schneider BL, Joung JK, Géléoc GSG, Holt JR, Corey DP. Allele-specific gene editing prevents deafness in a model of dominant progressive hearing loss. Nat Med. 2019 Jul;25(7):1123-1130. doi: 10.1038/s41591-019-0500-9. Epub 2019 Jul 3. PMID: 31270503; PMCID: PMC6802276.
  21. Bjursell M, Porritt MJ, Ericson E, Taheri-Ghahfarokhi A, Clausen M, Magnusson L, Admyre T, Nitsch R, Mayr L, Aasehaug L, Seeliger F, Maresca M, Bohlooly-Y M, Wiseman J. Therapeutic Genome Editing With CRISPR/Cas9 in a Humanized Mouse Model Ameliorates α1-antitrypsin Deficiency Phenotype. EBioMedicine. 2018 Mar;29:104-111. 
  22. Huang X,Wang Y, Yan W, et al. Production of gene-corrected adult beta globin protein in human erythrocytes differentiated from patient iPSCs after genome editing of the sickle point mutation. Stem Cells 2015;33:1470–9. 
  23. Park SH, Lee CM, Dever DP, et al. Highly efficient editing of the beta-globin gene in patient-derived hematopoietic stem and progenitor cells to treat sickle cell disease. Nucleic Acids Res 2019;47(15):7955–7972. 
  24. Song B, Fan Y, He W, et al. Improved hematopoietic differentiation efficiency of gene-corrected beta-thalassemia induced pluripotent stem cells by CRISPR/Cas9 system. Stem Cells Dev 2015;24:1053–65.